แบบคำร้อง

แบบคำร้อง

ขอใช้สิทธิเลือกตั้ง / ขอเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิเลือกตั้งนอกราชอาณาจักร

เลขที่ (สำหรับเจ้าหน้าที่)

เขียนที่

๑. ข้อมูลของผู้ลงทะเบียน

ข้าพเจ้าชื่อ นามสกุล

เพศ

เกิดวันที่

เลขประจำตัวประชาชน หรือ เลขที่หนังสือเดินทาง

๒. ที่อยู่ในประเทศไทย (ตามทะเบียนบ้าน)

บ้านเลขที่ ชื่อหมู่บ้าน หรือ ชุมชน หมู่ที่

ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

๓. ที่อยู่ปัจจุบันในต่างประเทศ

บ้านเลขที่ ถนน

เมือง ประเทศ

รหัสไปรษณีย์ E-mail โทรศัพท์

๔. ในการเลือกตั้งครั้งนี้ข้าพเจ้ามีความประสงค์ ดังนี้

ขอใช้สิทธิเลือกตั้ง ณ สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ ประเทศ

ขอเปลี่ยนแปลงสถานที่ใช้สิทธิเลือกตั้งนอกอาณาจักร โดยขอย้ายไปใช้สิทธิ ณ ณ สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ ประเทศ

ขอกลับไปใช้สิทธิในประเทศไทย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

(ลงชื่อ)

( )

วันที่

หมายเหตุ หากท่านเป็นผู้ที่เคยขอใช้สิทธิเลือกตั้งนอกราชอาณาจักร และประสงค์จะใช้สิทธิเลือกตั้งในประเทศไทยจะต้องดำเนินการ ดังนี้
๑. แจ้งความประสงค์ต่อเอกอัครราชทูตหรือกงสุลใหญ่ทีท่านมีถิ่นที่อยู่ก่อนเดินทางกลับประเทศด้วยตนเองหรือทางไปรษณีย์ หรือทางโทรสารพร้อมสำเนาเอกสารแสดงตน
๒. หากท่านกลับไปยังประเทศไทยแล้วให้แจ้งความประสงค์ต่อนายทะเบียนอำเภอ ณ ที่ว่าการอำเภอหรือนายทะเบียนท้องถิ่น ณ ที่ทำการเทศบาล หรือกรุงเทพมหานคร หรือเมืองพัทยา หรือบุคคลที่ผู้อำนวยการทะเบียนกลางมอบหมายโดยเร็ว